Nell’ambito della riabilitazione ortopedica le patologie a carico dei tendini della cuffia dei rotatori sono le problematiche che hanno maggiore incidenza sulla popolazione, in particolar modo tale incidenza varia dal 5% al 40% (1) e aumenta significativamente dopo gli 80 anni toccando punte del 51%. La maggior parte di queste lesioni sono dovute a processi degenerativi del tessuto tendineo, i quali si sviluppano con un decorso lento, dando al paziente scarsi sintomi, nella maggior parte dei casi sottovalutati o non attenzionati. Studi recenti hanno evidenziato come il sesso (maschile o femminile) e le patologie, in particolare quelle metaboliche ed endocrine, possano rivestire un ruolo significativo nella progressione della lesione tendinea. Le donne presentano maggiore incidenza di lesioni della cuffia dei rotatori, mentre per ciò che riguarda le patologie metaboliche, sembra che quelle tiroidee rappresentino un fattore di rischio nello sviluppo delle lesioni atraumatiche della cuffia, così come il diabete e le dislipidemie (2).
ANATOMIA
Per cuffia dei rotatori s’intende un’unità funzionale di quattro muscoli e dei relativi tendini che si inseriscono sull’omero e che, con la loro azione, stabilizzano la spalla fungendo da ponte tra la scapola e la testa dell’omero, perciò definiti protettori dell’articolazione scapolo-omerale. Anteriormente troviamo il tendine del muscolo sottoscapolare, superiormente quello del muscolo sovraspinato, posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo. Il bicipite brachiale può essere considerato il quinto muscolo della cuffia dei rotatori, in quanto è un muscolo stabilizzatore anteriore dell’omero spesso coinvolto in molte patologie della spalla.
EZIOPATOGENESI
Attualmente si conviene che la patogenesi delle lesioni della cuffia dei rotatori sia multifattoriale, mentre in passato si è ritenuto l’impingement subacromiale come unica causa di lesioni della cuffia. Solo successivamente sono stati ritenuti cause di lesioni altri fattori estrinseci, come ad esempio i carichi eccessivi e i microtraumi ripetuti (in particolare le attività overhead, cioè che avvengono al di sopra della testa a braccio flesso e abdotto). Nel corso degli anni si è iniziato a valutare anche l’importanza dei fattori intrinseci come quelli endocrini, metabolici e degenerativi propriamente detti (apoptosi, cioè morte cellulare programmata) come cause determinanti le lesioni della cuffia dei rotatori. Studi recenti hanno focalizzato l’attenzione sulla matrice extracellulare (ECM), sede in cui le cellule tendinee (tenociti) aderiscono, migrano, si differenziano e crescono. È proprio nella matrice che alcuni enzimi degradano le fibre collagene in essa contenute e, tale meccanismo, sembrerebbe avere un ruolo primario nelle lesioni tendinee (3).
PREVENZIONE
La precoce identificazione dei fattori di rischio e l’evitamento di movimenti stressanti l’articolazione sono il primo step per scongiurare l’instaurarsi di una lesione. Importante è il mantenimento del corretto range di movimento del complesso delle articolazioni della spalla, cioè la libertà di scorrimento della scapola sul torace, dell’omero nella cavità glenoidea della scapola, oltre che delle piccole articolazioni acromion-claveare e sterno-claveare.
È inoltre necessario il mantenimento della forza, non solo della muscolatura della cuffia dei rotatori, ma anche e soprattutto dei muscoli scapolo-toracici, cioè i muscoli che consentono il corretto posizionamento e movimento della scapola. Essi sono: Trapezio, Romboidi, Gran Dentato, Elevatore della Scapola e Piccolo Pettorale. Importante è anche la forza e la corretta attivazione dei grandi muscoli posizionatori dell’omero, cioè il Deltoide, il Gran Dorsale ed il Gran Pettorale.
Spesso nelle problematiche di spalla è il dolore a limitare la funzionalità dell’articolazione, di frequente causato da una reazione infiammatoria delle strutture circostanti il tendine, come ad esempio le borse esistenti tra il tendine e l’osso sottostante, le guaine di scorrimento che circondano alcuni tendini, oppure la sinovia che riveste l’articolazione. Lo stimolo doloroso può dipendere anche da una lesione più o meno estesa del tessuto tendineo, il quale gradualmente può andare incontro a degenerazione se non adeguatamente curato.

Le tecniche e metodiche fisioterapiche utilizzate a tale scopo sono:
- Terapia manuale, necessaria per facilitare il movimento articolare e muscolare;
- Rinforzo muscolare grazie a resistenze sia manuali esercitate dal fisioterapista, sia elastiche di intensità crescente, fino ad arrivare all’utilizzo di pesi;
- Esercizi propriocettivi per rendere cosciente la percezione ed il controllo della posizione dell’arto nello spazio, in relazione anche al resto del corpo.
La possibilità di intervenire sulla rigenerazione delle cellule costitutive dei tendini, i tenociti, e quindi di curarle, di modulare l’infiammazione e di ridurre il dolore è garantita da terapie fisiche strumentali di avanguardia, come la laser terapia ad alta potenza e la tecar terapia, scelte e dosate in base alla fase clinica in cui si presenta il paziente.
In particolare gli effetti della laserterapia ad alta potenza sono:
- Antalgico (riduzione del dolore);
- Antiinfiammatorio (contenimento del processo infiammatorio);
- Antiedemigeno (riduzione dell’edema). (4)
L’azione della diatermia (tecar) consente:
- in caso di tendinosi, di stimolare il ciclo vitale cellulare del tendine, in quanto il esso non ha capacità autonoma di rigenerazione a causa della sua scarsa vascolarizzazione, con lo scopo di evitare che una tendinosi evolva, nel tempo, in lesione o rottura completa del tendine;
- In caso di lesione tendinea, di favorire il drenaggio dello stravaso ematico o ematoma, di ripristinare il corretto apporto di ossigeno tissutale, di accelerare i processi riparativi/rigenerativi grazie all’azione dei fibroblasti, cellule che si sostituiscono agli spazi della matrice lasciati vuoti dalle fibre collagene degenerate, riducendo il rischio di esiti fibrosi durante la cicatrizzazione della lesione. (5)
Alla luce delle recenti conoscenze diventa dunque fondamentale fare prevenzione delle patologie tendinee, perché, se valutate correttamente e gestite in un piano terapeutico adeguato, è possibile curarle in fase precoce, prima che evolvano in lesioni importanti o rotture complete, la cui soluzione sarebbe in ultima battuta chirurgica e caratterizzata da un percorso riabilitativo post intervento più complesso e difficoltoso.
Bibliografia:
- Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19:116-20;
- Oliva F, Osti L., Padulo J, et al. Epidemiology of rotator cuff tears: a new incidence related to thyroid disease. Muscles Ligaments Tendons J 2014;4:309-14;
- Castagna A, Garofalo R, Cesari E et al. Matrix metalloproteases and their inhibitors are altered in torn rotator cuff tendons, but also in the macroscopically and histologically intact portion of those tendons. Muscles Ligaments Tendons J 2013;3: 132-8.
- Impiego del laser di potenza nel trattamento precoce e nel recupero dell’atleta infortunato Medicina dello Sport; Volume 50, n°1, Marzo 1997;
- Electric Stimulation at 448 kHz Promotes Proliferation of Human Mesenchymal Stem Cells María Luisa Hernández-Bule Carlos Luis Paíno María Ángeles Trillo Alejandro Úbeda Cell Physiol Biochem 2014;34:1741-1755.