La riabilitazione del pavimento pelvico: tutto quello che c'è da sapere

Questo tipo di riabilitazione tratta una sfera particolarmente intima della persona, per questo nel tempo un alone di tabù e verità nascoste l'ha resa poco nota, nonostante già dal 1948 il Pelvic Floor Muscle Treatment (PFMT) iniziò ad essere prescritto come terapia elettiva per l’incontinenza urinaria. Oggi l’informazione e le conoscenze hanno portato a parlare con più libertà delle problematiche del pavimento pelvico e a considerare il trattamento fisioterapico la vera cura delle stesse.

Ma che cos'è il pavimento pelvico?

Il pavimento pelvico è un sistema formato da legamenti, muscoli e fasce collocato a mò di culla orizzontalmente nella porzione inferiore del bacino, tra il pube ed il coccige. La sua funzione è contenere e stabilizzare gli organi dell’apparato urinario ed escretore, evitando prolassi vescicali (cistocele), uterini (isterocele), intestinali (enterocele) e rettali (rettocele), oltre a rappresentare una base forte ed elastica per consentire i normali ritmi di continenza e svuotamento vescicale e rettale e consentire una attività sessuale normale. Ogni strato muscolare del pavimento pelvico svolge funzioni specifiche:

• Il diaframma pelvico, o strato profondo del perineo, è costituito dall’elevatore dell’ano, un muscolo formato da tre capi chiamati ileo-coccigeo, ischio-coccigeo e pubo-coccigeo. La funzione principale è la contenzione e stabilizzazione dell’intestino;
• Il diaframma urogenitale, costituito dal muscolo trasverso profondo del perineo e dai legamenti pubo-uretrali, ha la funzione di sostenere l’uretra, l’utero e la vagina;
• Lo strato superficiale degli sfinteri, costituito dal muscolo costrittore della vagina, dal muscolo trasverso superficiale del perineo, dal muscolo ischio-cavernoso e dal muscolo sfintere dell’ano. Questo strato è legato alla sfera della sessualità, oltre che essere direttamente responsabile della funzione escretoria.

Può sorprendere che tutti questi muscoli siano costantemente attivi e funzionali senza che ce ne rendiamo conto: probabilmente non ne abbiamo consapevolezza perché sono profondi, nascosti e quasi mai attenzionati nei programmi di allenamento. Si tratta di muscoli che, al pari di tutti gli altri, necessitano di essere rilasciati se troppo contratti, allungati se eccessivamente accorciati, allenati se poco tonici. [1] 

Di cosa si occupa la riabilitazione del pavimento pelvico?

La riabilitazione del pavimento pelvico è fondamentale nel trattamento di: 

• Incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza o mista;
• Incontinenza fecale;
• Prolassi di vescica, utero, retto;
• Dispareunia o dolore sessuale;
• Disfunzioni sessuali, come disfunzione erettile ed eiaculazione precoce;
• Dolore pelvico e lombare cronico.

Occorre precisare che la riabilitazione del pavimento pelvico gioca un ruolo fondamentale:

• nel pre e post parto, a causa delle grandi modificazioni corporee che la gravidanza comporta;
• prima e dopo interventi alla prostata, alla vescica, all'uretra e all’utero, sia a scopo preventivo che curativo: spesso, infatti, la fisioterapia può aiutare a scongiurare o limitare il pericolo dell’incontinenza e dei prolassi.

In generale, gli obiettivi della riabilitazione del pavimento pelvico sono:

1. ripristinare l’attività degli sfinteri uretrale e anale, due muscoli che consentono la continenza quando sono contratti e lo svuotamento quando sono rilassati;
2. normalizzare il tono muscolare del perineo;
3. ripristinare la coordinazione e la sinergia dei muscoli addominali e perineali;
4. verificare ed eventualmente correggere la dinamica respiratoria;
5. consigliare un’adeguata strategia comportamentale minzionale;
6. consigliare una corretta assunzione di liquidi e alimenti per facilitare il regolare svuotamento di vescica e intestino;
7. consigliare e addestrare all'utilizzo di ausili terapeutici.

Analizziamo la problematica più diffusa: l'incontinenza urinaria.

L’incontinenza, o perdita involontaria di urina, è una delle problematiche maggiormente diffuse, sia nell’universo maschile che femminile. La minzione fisiologica, infatti, è possibile grazie alla conservazione della funzione dei meccanismi involontari e volontari che la comandano, oltre che all’integrità anatomica delle strutture. Il meccanismo involontario permette il riempimento della vescica, provocando la distensione delle sue pareti ricche di recettori: questi ci avvertono quando arriva il momento di mingere, dandoci una sensazione di pienezza. Per innescare il meccanismo volontario di svuotamento della vescica i muscoli del pavimento pelvico si rilassano, lo sfintere uretrale si apre permettendo la fuoriuscita dell’urina. Di norma la vescica garantisce un’autonomia di 3-4 ore durante il giorno, che diventa di 7-8 ore durante la notte, permettendo così un riposo notturno non interrotto dalla necessità di urinare. Quando questi meccanismi non funzionano ci troviamo davanti all’incontinenza, che si distingue in:

• incontinenza urinaria da sforzo, quando la perdita involontaria di urina è presente durante gli sforzi (tossire, starnutire, sollevare un peso, ridere);
• incontinenza urinaria da urgenza, quando la perdita involontaria di urina è accompagnata da un impellente bisogno di urinare, non ritardabile;
• incontinenza urinaria mista quando la perdita involontaria di urina è associata ad urgenza e anche sforzi.

I fattori di rischio per l’incontinenza urinaria femminile sono:

• gravidanza e parto
• menopausa
• invecchiamento
• interventi chirurgici
• sovrappeso
• stazione eretta prolungata

I fattori di rischio nell’uomo sono rappresentati per lo più da interventi chirurgici prostatici e/o uretrali, a seguito dei quali si può incorrere all’incontinenza urinaria di grado medio-severo. Sono diverse le evidenze scientifiche che attestano un miglioramento dell’incontinenza urinaria, anche nella fase pre-operatoria dell’intervento chirurgico di prostatectomia radicale grazie ad un adeguato trattamento riabilitativo. [2]

In che cosa consiste una seduta di riabilitazione del pavimento pelvico?

La riabilitazione del pavimento consente di curate le svariate problematiche del sistema genito-urinario e colon-proctologico grazie all’utilizzo di diverse terapie manuali e strumentali. 

Occorre precisare che le sedute si effettuano in ambienti adeguati, nel rispetto della privacy e del confort del paziente. Il fisioterapista, professionista sanitario laureato e adeguatamente formato, ha a disposizione un bagaglio di conoscenze tecniche e metodologie che, integrate, risultano determinanti nella cura delle patologie perineali. Le tecniche e metodologie eseguite dal fisioterapista specializzato nella riabilitazione del pavimento pelvico sono:

• Terapia manuale: consiste nell’esecuzione di metodiche e tecniche fisioterapiche nelle quali è richiesta la massima attenzione e collaborazione fisioterapista-paziente. La fisioterapia perineale prevede quattro fasi: a) presa di coscienza del perineo per imparare a sentirlo e riconoscerne la funzione; b) eliminazione degli schemi errati di attivazione muscolare e dei compensi patologici; c) rinforzo o rilasciamento dei muscoli perineali in base alla disfunzione o danno presente; d) utilizzo corretto dei muscoli perineali nella quotidianità, acquisizione della capacità di attivazione automatica durante il movimento, la respirazione, il mantenimento delle diverse posture. Per far ciò il terapista usa stimoli tattili che guidano e facilitano il rinforzo ed il reclutamento muscolare, le manovre di allungamento e rilasciamento muscolare e fasciale. Per consentire una corretta funzione del perineo è necessario che la postura sia il più possibile fisiologica; si farà ricorso a specifiche posture terapeutiche attive guidate dal fisioterapista, integrate a mobilizzazioni articolari, attivazioni muscolari coordinate e respirazione corretta. La manualità e la sensibilità proprie del fisioterapista specializzato in terapia manuale e rieducazione posturale consentono di ripristinare la funzionalità e l’equilibrio tra i sistemi posturali, respiratori e perineali nel loro insieme;
• Biofeedback elettromiografico: si tratta di una tecnica di terapia fisica strumentale che consente di registrare l’attivazione muscolare volontaria, misurandone l’intensità e la durata, grazie all’utilizzo di sondini endocavitari contenenti elettrodi. Il segnale registrato viene trasformato da un elaboratore in uno stimolo visivo e uditivo, in modo da dare un feedback al paziente rendendolo consapevole dei suoi muscoli pelvici e della loro funzionalità;
• Stimolazione elettrica funzionale FES: è un tipo di terapia fisica strumentale eseguita con appositi sondini vaginali o anali e/o elettrodi superficiali che conducono impulsi elettrici per stimolare la muscolatura a contrarsi. Questo tipo di terapia strumentale non è indicata, invece, nel caso di muscolatura eccessivamente contratta e nel dolore pelvico cronico;
• Terapia comportamentale: è un approccio complesso che si basa sulla presa di coscienza e consapevolezza del funzionamento del perineo, della gestione dei corretti ritmi di svuotamento e contenzione grazie al “bladder training” o allenamento vescicale, della corretta attivazione dei muscoli del pavimento pelvico durante le attività quotidiane evitando situazioni in cui la pressione addominale aumenta in modo incontrollato. Sono molte le strategie che il fisioterapista insegnerà per gestire al meglio e limitare l’incontinenza, l’importante è la motivazione al trattamento, attenersi alle indicazioni date ed essere costanti nell’eseguire gli esercizi prescritti.

I risultati di un lavoro multidisciplinare, basato su un approccio combinato di lavoro manuale, biofeedback elettromiografico, stimolazione elettrica, terapia comportamentale è stato dimostrato efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria da diversi studi, tra i più recenti segnaliamo quelli di Peticca et al 2002, Di Benedetto et al 2004. [3] Ulteriori studi sulle disfunzioni ano-rettali sono stati eseguiti da Norton nel 2001 e sulle disfunzioni sessuali nel 2008 da Rosebbau e Fall nel 2008. [4]

In conclusione vorremmo far riflettere sull’aspetto psicologico della persona che soffre di incontinenza urinaria: un numero sempre crescente di donne e di uomini vedono limitarsi nell’autonomia e nella libertà di una sessualità serena, di una passeggiata spensierata, di frequentare luoghi affollati per paura di non fare in tempo… Il primo passo per riprendere le redini della propria indipendenza deve essere parlarne, sottoporsi a visite e controlli periodici, non vergognarsi, tantomeno credere che l’incontinenza sia “normale” e che convivere con pannolini e assorbenti sia la soluzione al problema! La sfera intima e delicata con la quale il fisioterapista entra in contatto nel percorso riabilitativo di queste persone dà al trattamento riabilitativo stesso una connotazione profonda, spesso molto confidenziale, come in poche professioni accade. Per questo riteniamo che la riabilitazione del pavimento pelvico sia una vera e propria missione: “prendere per mano e accompagnare, stare al fianco e aiutare a rinascere”.

[1] https://incontinenza.aifi.net/pavimento-pelvico/;

[2] “Risultati continenza migliorata con preoperatoria dei muscoli del pavimento pelvico esercizi di rafforzamento.” Sueppel C., Kreder K.- Physician’s Clinic of Iowa/ Urologia, Cedar Rapid, IA, Stati Uniti d’America- Urol Nurs 2001 Jun; 21 (3): 201-10;

[3] (Peticca et al 2002, Di Benedetto et 2004);

[4] Ulteriori studi sulle disfunzioni ano-rettali sono stati eseguiti da Norton nel 2001 e sulle disfunzioni sessuali nel 2008 da Rosebbau e Fall nel 2008.